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浅析农村合作医疗外伤事故处理思路及
编稿时间: 2010-07-28 10:33:26    来源: 北湖区政协 作者: 不详 字体:

浅析农村合作医疗外伤事故处理思路及

当前现状

 

农村合作医疗外伤取证调查是经办工作中的一项新课题,据不完全统计,2007年芙蓉乡合管站兑付补偿金额15万元,外伤住院兑付金额2.1万元;2008年兑付补偿金额78万元,外伤住院兑付金额6.7万元。2009年前5个月共兑付补偿金24万元,外伤兑付2.1万元。外伤住院占总住院补偿费用9%左右,取证调查筛查不适报帐范围的外伤住院补偿申请对于基金安全运行有重要价值。

芙蓉乡总人员6737人,参合人员6273人,参合率93%,乡内人口99%为农业人口,据乡劳动和社会保障站统计数据,青壮年劳动人占总人口67%,其中经劳保站输出劳动力约1200人左右,95%从事低附加值产业工作,年住院率1.5%,年意外伤害住院率0.3%。意外伤意与生产劳动相伴相生,按现行合作医疗政策,有责任方的意外伤意,事故及不适报帐范围的住院治疗费用不予补偿兑付。

芙蓉乡自2007年以来累计拒付不适报范围的外伤住院患者共8起,拒付总金额(可兑付金额)7万元左右,其中今年4月份受理一起证实有完全责任方的劳动用工外伤事故,申请人第一次以询问为目的到合管站了解相关情况,工作人员未轻率表白、但说明必需拿住院相关资料,否则无意义。第二次申请人拿来了相关资料,但是全部是复印件,证明当事人已经出院,医药费有人垫负,根据医保中心工伤理赔经验,当事人自己出医药费在入院、住院期间出院后会多次咨询,在有人垫负的情况下才会临出院咨询。住院资料所提供的信息有限,无法明确受伤地点、原因、及有无责任方等关键信息。在领导的支持下前去事发地详细调查取证及掌握第一手信息,对工作、对参保人员都有一个明确交待,到事发地医院医务科查阅病历,与医务科接洽。1明确当事人外伤时间、地点、原因,做了什么治疗、效果如何。2、明确医药费出具人姓名或所属单位与当事人关系,必要时与医院财务科及相关副院长接洽,通过医院调查,基本明确属劳动用工事故范畴,根据《劳动合同法》无论是签写或购买工伤保险,只要存在事实用工,则与工伤保险一样由雇主理赔,同时电话联系当事人所在工厂,并前往工厂与人力资料科接洽,证实了属工厂雇用工人及在工厂受伤事实。

综合上述工作,本次调查取证在申请人并不配合情况下,发挥合作医疗属卫生行业优势,从医院为切入点,海选出事故所属范畴即劳动用工,进而根据法规(劳动合同法)判断事故责任方或责任人,必要时到来地或当地卫生行政部门或劳动行政部门要求协查。本次调查取证只是个例,并不代表的所有调查取证工作,在本次取证过程中也暴露了一些现状和不足之处:1合管办机构所属审核员本身具有的是调查义务,不具备调查所应用的社会权利即“相关单位可以接受调查,也可以不接受调查”、人为可能增大调查的难度系数。2、从严格法律意义上讲,在调查顺利取证情况下所取证据仍带一定片面性,并不能完全代替或达到公检法司办案所能达到的客观公正权威境界,进而难免出现错、漏情况发生。3、与商业交通保险在交通事故第一时间赶到事发点相比。合作医疗交通事故调查明显具有滞后性。4、合作医疗事故调查均为兼职人员,费时费力,无经费保障。

认识不足可以使今后的调查工作中规避软助,发挥优势。首先应明确是以单位名义以领导的批准下参予调查,其次明确医院是合管办长期合作伙伴,业务单位,是医院的财政所在,化被动为主动,高调、高规格的接洽是调查成功的重要保证。第三,医院医务科、财务科和经治医生是含金量很高的见证人。第四,用足优势,必要时与卫生行政部门联系,同时与相关职能部门接洽。如交通事故有交警队,相关有《交通事故处理条例》,劳动用工有劳动局,劳动执法监查队,《劳动合同法》,医疗事故有《医疗事故处理条例》,刑事治安犯罪有《刑法、治安管理条例》等,第五,依靠集体力量,既对外(当事人、医生、责任人)以集体的名义开展工作,甚至以更高机构的名义开展工作。

应该清醒的看到:合作医疗工作点多面广,经办人员有限,经费不足,合作医疗外伤事故调查取证工作相对专业性强的商业保险理赔勘查和有劳动强力执法部门协助的工伤保险调查都处于相对弱势,如何建立行之有效的、长期的、规范化程序化专业化的调查取证机制,是合管办每一个员工应面对和思考的问题。

外伤调查取证工作在目前可行性措施:规定所有公办医院,尤其是定点医疗机构有责任配合及主动进行外伤调查取证,明确所有外伤受伤害具体原因必须写入病历备查、出院由病人自带病历复印报帐,调查经办可以由审核员和办内外伤认定小组组成,形成可是外伤公示、取证走访、电话询问,对象可以是乡村组知情人,乡村组干部,接诊(首诊)医师、护师,经过调查取证可以最大程度上减少基金不合理支出。

外伤调查取证在23年及中期的可行性措施:

1根据20094月国务院医改方案,允许探索有保险资质的商业保险机构经办相关事务,结合商业保险多年事故理赔经验,可以以购买服务定协议形式,以少量服务经费换取高质量可靠的外伤调查结果,使监管工作真正到位,经办事务严谨高效。

2、相合外区县经验,制定编低的统一外伤兑付比例标调,即不经过外伤调查取证,按低标准原则予以外伤兑付,使参合百姓从思想上,行为上重视、预防外伤发生。

3、条件成熟情况下,成立专门稽查队伍,由专人负责调查,同时与协议医院互通信息,资源共享,部分调查权利下放,责任追究制,监管工作回位。

 

                                                                                             芙蓉乡政协联工委

                                                                                                2010年7月27日

 

编辑:文小兵  陈哲江

 
 
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